一、医疗保险行业发展现状

（一）保费收入持续增长

根据尚普咨询集团数据显示，2022年，我国保险行业共取得原保险保费收入达46957亿元，按可比口径同比增长4.58%。其中，健康险业务实现原保险保费收入为10195亿元，同比增长9.6%，占比达到21.7%，继续保持较快增长势头。健康险业务的快速增长得益于居民健康意识的提高、健康需求的增加、政策支持的加强等因素。

从健康险业务的结构来看，2022年，我国健康险业务中，个人健康险实现原保险保费收入为8530亿元，同比增长10.4%，占比达到83.7%；团体健康险实现原保险保费收入为1665亿元，同比增长6.1%，占比达到16.3%。个人健康险仍然是健康险业务的主体，团体健康险则有待进一步开拓。

从健康险产品的类型来看，2022年，我国健康险产品中，医疗类产品实现原保险保费收入为5320亿元，同比增长11.8%，占比达到52.2%；防癌类产品实现原保险保费收入为1980亿元，同比增长8.8%，占比达到19.4%；重大疾病类产品实现原保险保费收入为1895亿元，同比增长7.6%，占比达到18.6%。医疗类产品仍然是健康险产品的主流，防癌类产品和重大疾病类产品也有较大市场空间。

（二）赔付支出稳步提高

根据尚普咨询集团数据显示，2022年，我国保险行业共实现赔付支出15485亿元，同比下降0.79%。其中，健康险业务实现赔付支出为897亿元，同比增长13.9%，占比达到5.8%。健康险业务的赔付支出呈现稳步上升趋势，反映了健康险业务的服务功能和社会责任。

从赔付率来看，2022年，我国健康险业务的平均赔付率为88.1%，较上年下降0.3个百分点。其中，个人健康险的平均赔付率为87.9%，较上年下降0.4个百分点；团体健康险的平均赔付率为89.1%，较上年下降0.1个百分点。从不同类型的产品来看，医疗类产品的平均赔付率为90.3%，较上年下降0.5个百分点；防癌类产品的平均赔付率为86.7%，较上年下降0.3个百分点；重大疾病类产品的平均赔付率为83.6%，较上年下降0.4个百分点。总体来看，我国健康险业务的赔付率水平较高，但也存在一定差异。

（三）资金运用规模和效益提升

根据尚普咨询集团数据显示，2022年末，我国保险资金运用余额达25050亿元，同比增长11%。其中，健康险资金运用余额达2700亿元，同比增长12.5%。健康险资金运用规模不断扩大，反映了健康险业务的快速发展和资金积累。

从健康险资金运用的结构来看，2022年末，健康险资金运用中，债券类投资占比为56.3%，较上年下降1.7个百分点；股票和证券投资基金占比为15.6%，较上年上升1.2个百分点；银行存款占比为9.8%，较上年下降0.4个百分点；其他投资占比为18.3%，较上年上升0.9个百分点。总体来看，健康险资金运用仍以固定收益类投资为主，但也适度增加了权益类投资的比重，提高了资产配置的多元化。

从健康险资金运用的收益来看，2022年，健康险资金运用实现总收益为215亿元，同比增长14.9%；实现净收益为170亿元，同比增长15.3%。健康险资金运用的收益率为7.96%，较上年上升0.29个百分点。健康险资金运用的收益水平和效益均有所提升，反映了健康险资金运用的能力和水平的提高。

二、医疗保险行业发展影响因素

（一）人口老龄化加剧

我国人口老龄化问题日趋严峻，2020年60岁以上的人口达到2.64亿，占总人口比重为18.70%，中国早已经步入老年社会。2021年至2040年将是中国人口老龄化高速增长期。预计2026年60岁以上人口将超过3亿，成为超老年型国家。考虑到70年代末，计划生育工作力度的加大，预计到2040年中国人口老龄化进程达到顶峰。

人口老龄化对医疗保险行业的影响是双向的。一方面，老年人群患病率高、医疗费用高、保障需求强烈，对医疗保险产品有着巨大的市场需求和发展潜力。另一方面，老年人群也是医疗保险业务的高风险群体，对医疗保险公司的产品设计、风险管理、服务水平等方面提出了更高的要求和挑战。

（二）医疗费用增长

我国医疗费用水平呈现持续上升趋势。根据尚普咨询集团数据显示，2022年，我国居民人均医疗费用为3069.77元，比2021年的2847元增长7.8%。其中，住院费用占比最高，2022年为1896.67元，比2021年的1818元增长4.3%。预计2023年全年，我国居民人均医疗费用将达到3220元，住院费用将达到1980元。

医疗费用的增长主要受到以下因素的影响：一是居民收入水平提高，对医疗服务质量和水平有更高的要求；二是医疗技术进步和创新，推动了新药、新设备、新诊疗技术等的应用和普及；三是医药价格改革和调整，取消了药品加成政策，并适度提高了医务人员收入和诊疗服务价格；四是基本医保制度改革和完善，提高了基本医保待遇水平和报销比例。

医疗费用的增长对医疗保险行业也有利有弊。一方面，医疗费用的增长加剧了居民的支付负担和风险压力，促进了居民对医疗保险产品的需求和购买意愿。另一方面，医疗费用的增长也导致了医疗保险公司的赔付支出增加和成本压力加大，影响了医疗保险业务的盈利能力和可持续性。

（三）政策监管

政策监管是影响医疗保险行业发展的重要因素之一。近年来，我国政府部门出台了一系列政策措施来促进和规范医疗保险行业的发展。主要包括以下几个方面：

1）支持商业健康险与基本医保深度融合。鼓励商业健康险与基本医保开展多种形式合作，在基本医保目录外药品、特殊药品、特殊诊疗项目等方面提供补充保障，在基本医保报销后提供差额补充，在基本医保报销前提供先行垫付，在基本医保待遇范围外提供全额赔付等。

2）推动商业健康险与互联网深度融合。支持商业健康险利用互联网技术开展线上线下融合经营，在产品设计、销售渠道、服务模式等方面进行创新，在线上开展电子签名、电子合同、电子发票等服务，在线下开展线下体检、线下理赔等服务。

3）规范商业健康险经营行为和市场秩序。加强对商业健康险公司的监管评价和考核指标体系建设，在产品设计、销售宣传、理赔服务等方面进行规范引导，在产品定价、费率浮动、续保承诺等方面进行严格把关，在违规经营、欺诈骗取等方面进行严厉打击。

4）完善商业健康险相关制度建设。推进商业健康险税收优惠政策落地实施，在符合条件的范围内给予个人所得税专项扣除优惠；推动商业健康险信息共享机制建设，在符合法律法规要求的前提下实现商业健康险与基本医保、社会信用体系等信息互联互通；推动商业健康险风控机制建设，在符合法律法规要求的前提下实现商业健康险与第三方机构如公安部门、司法部门等数据共享。

三、医疗保险行业发展趋势和建议

（一）发展趋势

1）产品创新和差异化。医疗保险产品将更加注重满足不同人群、不同场景、不同需求的保障，开发出更加个性化、多元化、细分化的产品，如针对老年人、带病人、高端人群等的专属产品，针对慢性病、罕见病、遗传病等的专项产品，针对医疗美容、体检健康、健康管理等的增值产品等。

2）风险管理和服务能力提升。医疗保险公司将更加注重提高风险识别、评估、控制和转移的能力，利用大数据、人工智能、区块链等技术手段，实现精准定价、精细理赔、精准防欺诈等。同时，医疗保险公司将更加注重提高服务质量和效率，利用互联网、移动端、智能设备等渠道和工具，实现线上线下融合服务，提供便捷高效的咨询、投保、理赔等服务。

3）与医疗卫生体系协同发展。医疗保险公司将更加注重与医疗卫生体系的合作和互动，实现信息共享和数据互通，推动医保支付方式改革和医药价格调整，参与医疗资源配置和医疗质量监管，引导医疗服务供给侧改革和医疗消费需求侧改革，促进医疗费用控制和医疗效率提升。

4）数字化转型和创新驱动。医疗保险公司将更加注重利用数字技术推动业务模式和组织形态的变革，实现从传统保险向数字保险的转型，从产品导向向客户导向的转型，从单一功能向全方位服务的转型。同时，医疗保险公司将更加注重以创新为驱动力，培育新业态、新模式、新平台，打造新生态、新价值、新竞争优势。

（二）建议

1）加强产品创新和差异化。医疗保险公司应根据市场需求和自身优势，开发出更具特色和竞争力的产品，满足不同人群、不同场景、不同需求的保障。同时，医疗保险公司应加强对产品的持续优化和更新迭代，及时调整产品设计、定价策略、销售渠道等，适应市场变化和客户需求。

2）提升风险管理和服务能力。医疗保险公司应充分利用数字技术手段，建立完善的风险管理体系和机制，实现风险识别、评估、控制和转移的全流程管理。同时，医疗保险公司应不断提高服务质量和效率，建立便捷高效的服务渠道和平台，实现线上线下融合服务，提供全方位的咨询、投保、理赔等服务。

3）加强与医疗卫生体系的协同。医疗保险公司应积极与政府部门、基本医保机构、医疗机构等相关主体进行合作和沟通，实现信息共享和数据互通，在符合法律法规要求的前提下推动商业健康险与基本医保深度融合，在符合法律法规要求的前提下参与医保支付方式改革和医药价格调整，在符合法律法规要求的前提下参与医疗资源配置和医疗质量监管，在符合法律法规要求的前提下引导医疗服务供给侧改革和医疗消费需求侧改革。

4）推动数字化转型和创新驱动。医疗保险公司应以数字技术为支撑，以客户需求为导向，以创新思维为引领，推动业务模式和组织形态的变革。同时，医疗保险公司应以创新为驱动力，培育新业态、新模式、新平台，打造新生态、新价值、新竞争优势。